Helsedir – refusjoner med bruk av regelmotor

Utfordring

Helsedirektoratet har som mål å ha helhetlige ordninger som er enkle å praktisere og som samtidig sikrer refusjon til nødvendige utgifter for helseaktører og privatpersoner. Behov:

• Utvikle en nasjonal løsning for oppgjør og kontroll av refusjonskrav fra apotek og bandasjister, samt mottak og kontroll av søknader om individuell refusjon fra leger. Beregne beløp samt sikre at satser og saksbehandlingsregler er i henhold til Norsk lov/offentlige forskrifter (Blåreseptforskriften).
• Videreutvikle løsning for elektronisk innsending og godkjenning av sykmeldinger/ legeerklæring. Målet var blant annet å frigjøre saksbehandlere til å håndtere folk i skranken.
• Videreutvikle løsning for automatisk frikort. Sikre at beløp, prosesser, regler, tjenester, skjermbilder, integrasjoner og drift er i henhold til krav og innspill fra Helsedirektoratet, HELFO og NAV. Sikre gode rapporterings og statistikkleveranser til Helsedirektoratet og HELFO.

Løsning

Følgende løsninger er implementert hos Helsedirektoratet / NAV:

• eResept OK (Oppgjørs Kontroll) er en nasjonal løsning for oppgjør og kontroll av refusjonskrav fra apotek og bandasjister, samt mottak og kontroll av søknader om individuell refusjon fra leger. Kontroll av refusjonskrav, beløp, satser, saksbehandlingsregler og Norsk lov/offentlige forskrifter (Blåreseptforskriften er implementert). Systemet beregner refundert beløp og tar i mot søknader om individuell refusjon.
• Ei@ er NAV’s løsning for elektronisk registrering og godkjenning av sykmeldinger/ legeerklæring.
• Automatisk Frikort er utviklet etter krav og innspill fra Helsedirektoratet, HELFO og NAV.

Applikasjonene har tett integrasjon med Helsedirektoratets og NAVs interne systemer og eksterne aktører som Helsenorge.no, NAV portal, apoteker, legekontorer, Pasientreiser ANS, Statens legemiddelverk, Norsk Helsenett og ESaks (Helsedir) med flere.

Løsningene er utviklet i JEE, Blaze Advisor, IBM WebSphere, Oracle RDBMS, og baserer seg på en meldingsbasert arkitektur (SOA) med kommunikasjon mellom de forskjellige aktørenes systemer og NAVs interne systemer (MQ Series).

Et konkret eksempel relatert til regler er for eResept OK. Regelmotoren inneholder regler for å behandle innkommende krav basert på forskrifter og hjemler i trygdeforvaltningen. eResept har pr i dag ca. 320 forretningsregler som er definert av fagpersonene. Disse er igjen brutt ned til ca. 1800 regler i Blaze Advisor.

Konsulenter fra Decisive har blant annet hatt følgende roller:

• Utviklingsledelse
• Rådgivning
• Design / programmering
• Regelarkitekt
• Profilering av beslutningsprosesser
• Systemarkitekt
• Integrasjonsarkitekt
• Informasjonsarkitekt
• Test
• Opplæring
• Forvaltning og driftsoppgaver

Resultat

eResept: av gevinster kan vi nevne følgende:

• eResept OK har vært i produksjon siden 2011, og fungerer slik den er planlagt. Alle landets apotek og bandasjister, samt HELFO, bruker nå systemet. Løsningen er helautomatisert og har blant annet blåreseptforskriften implementert i regelmotoren.
• Oppgjørskravene for blåresept i Norge beløper seg til mange milliarder i året. Det er beregnet å være over 20 millioner transaksjoner pr. år. Oppgjørskrav som ikke kan behandles automatisk sendes til fagsystem for manuell prosessering
• Automatiseringsgraden av utbetalingene er på ca. 99,5%. (automatisk kontroll)

EI@: av gevinster kan vi nevne følgende:

• Ca. 250 årsverk er frigjort til å håndtere reelle folk i skranken
• Sykmeldingene sendes nå elektronisk inn og kontrollen av skjemaene er automatisert
• Automatiseringsgraden er på ca. 92%.

Automatisk frikort: av gevinster kan vi nevne følgende:

• Utbetalinger finner sted som de skal og er tett integrert med andre interne systemer
• Systemet videreutvikles i samråd med Helsedirektoratet, HELFO og NAV.