Teknologi i helsesektoren

Utfordring

Helsedirektoratet (Hdir) og NAV har ansvaret for utbetaling av helserelaterte refusjoner og automatisering av frikortordningen. Frikort og eResept er definert som samfunnskritiske IT-systemer. For å sikre riktige utbetalinger og frikortvedtak benytter de regelbaserte løsninger.

Behov:

• Utvikle en nasjonal løsning for oppgjør og kontroll av refusjonskrav fra apotek og bandasjister. Beregne beløp samt sikre at satser og saksbehandlingsregler er i henhold til Norsk lov/offentlige forskrifter (Blåreseptforskriften).
• Videreutvikle løsning for automatisk frikort. Sikre at beløp, prosesser, regler, tjenester, skjermbilder, integrasjoner og drift er i henhold til krav og innspill fra Helsedirektoratet, HELFO og NAV. Sikre gode rapporterings og statistikkleveranser til Helsedirektoratet og HELFO.

Løsning

Decisive har implementert og videreutviklet disse løsningene hos Hdir / NAV:

• Teknisk modernisering. I 2023 ble eResept fornyet: Vi har omskrevet applikasjonskoden fra Java til Kotlin. Alle reglene ble migrert fra Blaze Advisor til Kotlin. Tidligere hadde vi én stor applikasjon (monolitt), men nå har vi flere mindre apper (mikrotjenester) med hvert sitt ansvarsområde. Det gjør løsningen enklere å forvalte og videreutvikle. Vi har også beveget oss bort fra integrasjon mot NAV-systemer til integrasjon mot Hdir-systemer. eResept OK er et Hdir-eid system, som på sikt skal flyttes til Hdir.
• Automatisk Frikort er utviklet etter krav og innspill fra Helsedirektoratet, HELFO og NAV.

Applikasjonene eResept OK og Automatisk Frikort har tett integrasjon med Hdir og eksterne aktører som Helsenorge.no, apoteker, legekontorer, Pasientreiser ANS, Statens legemiddelverk, Norsk Helsenett og med flere.

De nye løsningene er skrevet i Kotlin og Spring Boot, og kjører på NAVs Kubernetes plattform (NAIS). Løsningene er regelbaserte hvor reglene er skrevet i et egetutviklet regelpattern.

eResept OK kontrollerer og utbetaler oppgjørskrav på blåresept, men også oppgjørskrav på h-resept, det vil si helseforetaksfinansierte legemidler brukt utenfor sykehus. Kontroll av hresept oppgjørskrav ble satt i produksjon i eResept OK i 2016.

eResept har i dag ca. 300 forretningsregler som er definert av fagpersoner.

Konsulenter fra Decisive har bidratt med:

• Utviklingsledelse og rådgivning
• Regelarkitektur og systemdesign
• Integrasjon og informasjonsarkitektur
• Test, opplæring og forvaltning

Resultat

eResept – av gevinster kan vi nevne følgende:

• eResept OK har vært i produksjon siden 2010. Systemet brukes av alle landets apotek og bandasjister, samt HELFO. Løsningen er helautomatisert og har blant annet blåreseptforskriften implementert i regelkontrollen.
• eResept OK kontrollerer og utbetaler oppgjørskrav på blåresept, men også oppgjørskrav på h-resept, det vil si helseforetaksfinansierte legemidler brukt utenfor sykehus. Kontroll av h-resept oppgjørskrav ble satt i produksjon i eResept OK i 2016.
• 130 000 enkeltregninger som i snitt mottas daglig fra apotek/bandasjister. Oppgjørskravene for blåresept og h-resept i Norge beløper seg til mange milliarder i året og kravene som ikke kan behandles automatisk sendes til fagsystem for manuell prosessering
• 99,5% automatiseringsgrad av utbetalingene

Automatisk frikort – av gevinster kan vi nevne følgende:

• Utbetalinger finner sted som de skal og er tett integrert med andre interne systemer
• Systemet videreutvikles i samråd med Hdir, HELFO og NAV.
• Antall utbetalinger per år: 2,7 millioner
• Antall innvilgede frikort per år: 1,5 millioner
• Antall egenandeler mottatt pr dag: opp mot 600 000